Plano de Saúde
17/09/2020
Agravo de contraprestação pecuniária: Acréscimo temporário no valor pago pelo contratante do plano de saúde à operadora, oferecido ao consumidor que se declare portador de doenças ou lesões preexistentes, para que este tenha direito integral à cobertura contratada. É uma alternativa à adoção da cláusula de cobertura parcial temporária.
Beneficiário: Integrante do plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com a operadora.
Breakeven: Termo em inglês que significa “ponto de equilíbrio”. Representa o momento de equiparação financeira de uma organização, em que as receitas e as despesas se tornam equivalentes. Ou seja, quando o retorno financeiro equaliza-se ao investimento realizado.
Carência de plano privado de assistência à saúde: Período determinado em contrato, a partir da data de início da vigência do plano, durante o qual o contratante ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
Cobertura assistencial ambulatorial: Segmentação assistencial de plano de saúde, que compreende consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato.
Cobertura assistencial de referência: Plano de saúde com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria, de oferecimento obrigatório pelas operadoras de planos privados de saúde.
Coparticipação: Mecanismo de regulação financeira que consiste na participação do beneficiário na despesa assistencial a ser paga diretamente à operadora, em caso de plano individual e familiar, ou à pessoa jurídica contratante, em caso de plano coletivo, referente a realização de procedimentos ou consultas.
Contributariedade: Quando, em um plano de saúde empresarial, o beneficiário contribui com o pagamento de parte do valor da mensalidade.
Declaração de saúde: Formulário que acompanha o contrato do plano de saúde, em que o beneficiário ou seu representante legal é obrigado a informar à operadora, quando expressamente solicitado, as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano privado de assistência à saúde.
Doença ou lesão preexistente: Doença ou lesão que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
Entrevista qualificada: Orientação ao beneficiário, realizada às expensas da operadora por médico credenciado e/ou referenciado pela operadora, antes ou por ocasião da contratação do plano, para o correto preenchimento da declaração de saúde.
Inflação médica: Índice determinante para o reajuste dos planos de saúde. É influenciado, principalmente, pela frequência de uso do plano de saúde e por investimento em novas tecnologias e terapias. (Ver também: Variação do Custo Médico Hospitalar)
Limite Técnico: Corresponde ao valor máximo de responsabilidade (ou risco) que a Seguradora pode assumir, em cada ramo ou modalidade em que opera.
Meritocracia: Fator moderador de utilização para determinado procedimento, a partir de um período, após a inclusão no plano. Ex.: Cobertura para partos, após 6 meses da admissão na empresa.
Plano ambulatorial: Plano privado de assistência à saúde que compreende os atendimentos e procedimentos realizados em consultório ou ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Plano coletivo: Plano privado de contratação coletiva, que compreende a assistência à saúde oferecida pela operadora ao grupo de pessoas vinculado a uma empresa por relação empregatícia ou estatutária ou a uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial. Observação: o plano de saúde coletivo pode ser empresarial ou por adesão.
Plano coletivo empresarial: Plano privado de contratação coletiva, que compreende a assistência à saúde oferecida pela operadora à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
Plano coletivo por adesão: Plano privado de assistência à saúde que oferece cobertura à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: conselhos profissionais e entidades de classe (necessário o registro para o exercício da profissão); sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas; cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito privado.
Plano hospitalar: Plano privado de assistência à saúde que compreende os atendimentos em unidade hospitalar (conforme na Lei nº 9.656/1998), não incluindo procedimentos ambulatoriais, com exceção dos procedimentos especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em ambiente hospitalar e listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Plano individual ou familiar: Plano que compreende a assistência à saúde de contratação individual, oferecido pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde para a livre adesão de pessoas físicas, com ou sem seu grupo familiar.
Portabilidade de carências: Contratação de um plano privado de assistência à saúde com registro de produto na ANS na mesma ou em outra operadora, concomitantemente à rescisão do contrato referente a um plano privado de assistência à saúde, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, em tipo compatível, observado o prazo de permanência, na qual o beneficiário está dispensado do cumprimento de novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária. (Veja nosso post sobre os cuidados a tomar na substituição do Plano de Saúde)
Portabilidade especial de carências: Contratação de um plano privado de assistência à saúde, individual, familiar ou coletivo por adesão, com registro de produto na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na mesma ou em outra operadora, em tipo compatível, nas situações especiais conforme Resolução Normativa ANS nº 252, de 28 de abril de 2011, na qual o beneficiário está dispensado do cumprimento de novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária, exigíveis e já cumpridos no plano de origem.
Prazos de Carências: Segundo a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, os prazos máximos de carência são: a) urgência e emergência: 24 horas; b) parto, a partir da 38ª semana de gravidez: 300 dias (o parto que ocorre antes dessa semana gestacional é tratado como um procedimento de urgência); c) demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias): 180 dias.
Rede prestadora de serviços de saúde: Conjunto de estabelecimentos de saúde, incluindo equipamentos e recursos humanos, próprios ou contratados, indicados pela operadora de plano privado de assistência à saúde para oferecer cuidado aos beneficiários em todos os níveis de atenção à saúde, considerando ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação.
Reembolso de despesa assistencial: Ressarcimento das despesas assistenciais efetuadas pelo beneficiário junto ao prestador de serviço, de acordo com o estabelecido no contrato do plano privado de assistência à saúde. O reembolso pode ocorrer também nos casos de inexistência e/ou indisponibilidade de rede prestadora.
Remissão das contraprestações: Dispensa de pagamento da contraprestação/prêmio devida, por prazo contratualmente estipulado, no caso da ocorrência de um fato futuro e incerto contratualmente previsto. Notas: os fatos mais usuais para a remissão das contraprestações, contratualmente estipulados, são a morte e o desemprego.
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: Cobertura mínima obrigatória de procedimentos e eventos em saúde que deve ser garantida por operadora de plano privado de assistência à saúde de acordo com a segmentação do plano de saúde contratado.
Variação do Custo Médico Hospitalar (VCMH): Índice que expressa as alterações anuais do custo das operadoras de planos de saúde com procedimentos médicos, como consultas, exames e internações. Ver também: Inflação médica.
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