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08/02/2024
Consulte o nosso glossário para esclarecer suas dúvidas:
Agravo de contraprestação pecuniária: Acréscimo temporário no valor pago pelo contratante do plano de saúde à operadora, oferecido ao consumidor que declare possuir doenças ou lesões preexistentes, para garantir acesso integral à cobertura contratada. É uma alternativa à adoção da cláusula de cobertura parcial temporária.
Beneficiário: Pessoa identificada no contrato do plano de saúde como titular principal do vínculo com a operadora.
Breakeven: Termo em inglês que significa “ponto de equilíbrio”. Representa o momento em que as receitas e despesas de uma organização se igualam, resultando em equilíbrio financeiro.
Carência de plano privado de assistência à saúde: Período especificado em contrato, contado a partir da data de início da vigência do plano, durante o qual o contratante não tem acesso a certas coberturas previstas.
Cobertura assistencial ambulatorial: Parte do plano de saúde que abrange consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, diagnóstico, tratamento e outros procedimentos ambulatoriais conforme definido no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Cobertura assistencial de referência: Plano de saúde que inclui cobertura médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria, obrigatoriamente oferecida pelas operadoras.
Coparticipação: Sistema em que o beneficiário participa financeiramente das despesas assistenciais, pagando diretamente à operadora em planos individuais ou à pessoa jurídica contratante em planos coletivos, por procedimentos ou consultas realizados.
Contributariedade: Modalidade em que o beneficiário de um plano de saúde empresarial contribui financeiramente com parte da mensalidade.
Declaração de saúde: Formulário acompanhante do contrato do plano de saúde, no qual o beneficiário ou seu representante legal deve informar, quando solicitado, doenças ou lesões preexistentes.
Doença ou lesão preexistente: Condição de saúde conhecida pelo beneficiário ou seu representante legal no momento da contratação do plano de saúde.
Entrevista qualificada: Orientação fornecida pela operadora, às suas custas, por um médico credenciado ou referenciado, antes ou durante a contratação do plano, para o correto preenchimento da declaração de saúde.
Inflação médica: Índice que influencia o reajuste dos planos de saúde, principalmente afetado pela frequência de uso do plano e investimento em novas tecnologias e terapias.
Limite Técnico: Valor máximo de responsabilidade ou risco que a Seguradora pode assumir em cada ramo ou modalidade.
Meritocracia: Critério que modera a utilização de determinados procedimentos após um período específico de inclusão no plano.
Plano ambulatorial: Plano de saúde que cobre atendimentos e procedimentos realizados em consultório ou ambulatório.
Plano coletivo: Plano de saúde contratado por um grupo de pessoas vinculadas a uma empresa ou pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
Plano coletivo empresarial: Plano de saúde oferecido pela operadora a um grupo vinculado a uma pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
Plano coletivo por adesão: Plano de saúde oferecido a um grupo vinculado a pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial.
Plano hospitalar: Plano de saúde que cobre atendimentos em unidades hospitalares, conforme definido pela Lei nº 9.656/1998.
Plano individual ou familiar: Plano de saúde oferecido para a livre adesão de pessoas físicas, com ou sem seu grupo familiar.
Portabilidade de carências: Transferência para outro plano de saúde sem a necessidade de cumprir novos períodos de carência.
Portabilidade especial de carências: Transferência para outro plano de saúde sem a necessidade de cumprir novos períodos de carência, em situações especiais conforme regulamentação da ANS.
Prazos de Carências: Períodos máximos de espera para a utilização de determinadas coberturas, conforme estabelecido pela Lei nº 9.656/1998.
Rede prestadora de serviços de saúde: Conjunto de estabelecimentos de saúde indicados pela operadora para oferecer cuidados aos beneficiários.
Reembolso de despesa assistencial: Ressarcimento das despesas efetuadas pelo beneficiário junto ao prestador de serviço.
Remissão das contraprestações: Dispensa temporária do pagamento da contraprestação devida, em casos especificados contratualmente.
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: Cobertura mínima obrigatória de procedimentos e eventos em saúde.
Variação do Custo Médico Hospitalar (VCMH): Índice que expressa as alterações anuais do custo das operadoras de planos de saúde com procedimentos médicos.