Coberturas e direitos: esclareça suas dúvidas sobre seguros

Na hora de contratar o seu seguro e avaliar suas opções, é importante ter conhecimento das cláusulas, coberturas e direitos. 

Os diferentes tipos de seguros podem ter coberturas distintas, por isso, o papel do corretor de seguros é essencial para indicar os riscos e as coberturas necessárias. Nesse contato, para a segurança do beneficiário, conhecer os termos, as cláusulas, os direitos e deveres traz clareza e segurança à contratação do seguro.

Veja abaixo alguns termos importantes e esclareça suas dúvidas sobre seguros:

Beneficiário: Integrante do plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com a operadora.

Carência de plano privado de assistência à saúde: Período determinado em contrato, a partir da data de início da vigência do plano, durante o qual o contratante ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.

Cobertura assistencial ambulatorial: Segmentação assistencial de plano de saúde, que compreende consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato.

Cobertura assistencial de referência: Plano de saúde com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria, de oferecimento obrigatório pelas operadoras de planos privados de saúde.

Coparticipação: Mecanismo de regulação financeira que consiste na participação do beneficiário na despesa assistencial a ser paga diretamente à operadora, em caso de plano individual e familiar, ou à pessoa jurídica contratante, em caso de plano coletivo, referente a realização de procedimentos ou consultas.

Declaração de saúde: Formulário que acompanha o contrato do plano de saúde, em que o beneficiário ou seu representante legal é obrigado a informar à operadora, quando expressamente solicitado, as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano privado de assistência à saúde.

Doença ou lesão preexistente: Doença ou lesão que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.

Plano ambulatorial: Plano privado de assistência à saúde que compreende os atendimentos e procedimentos realizados em consultório ou ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Plano coletivo: Plano privado de contratação coletiva, que compreende a assistência à saúde oferecida pela operadora ao grupo de pessoas vinculado a uma empresa por relação empregatícia ou estatutária ou a uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial. Observação: o plano de saúde coletivo pode ser empresarial ou por adesão.

Plano coletivo empresarial: Plano privado de contratação coletiva, que compreende a assistência à saúde oferecida pela operadora à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.

Plano coletivo por adesão: Plano privado de assistência à saúde que oferece cobertura à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: conselhos profissionais e entidades de classe (necessário o registro para o exercício da profissão); sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas; cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito privado.

Plano hospitalar: Plano privado de assistência à saúde que compreende os atendimentos em unidade hospitalar (conforme na Lei nº 9.656/1998), não incluindo procedimentos ambulatoriais, com exceção dos procedimentos especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em ambiente hospitalar e listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Plano individual ou familiar: Plano que compreende a assistência à saúde de contratação individual, oferecido pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde para a livre adesão de pessoas físicas, com ou sem seu grupo familiar.

Portabilidade de carências: Contratação de um plano privado de assistência à saúde com registro de produto na ANS na mesma ou em outra operadora, concomitantemente à rescisão do contrato referente a um plano privado de assistência à saúde, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, em tipo compatível, observado o prazo de permanência, na qual o beneficiário está dispensado do cumprimento de novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária.

Prazos de Carências: Segundo a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, os prazos máximos de carência são: a) urgência e emergência: 24 horas; b) parto, a partir da 38ª semana de gravidez: 300 dias (o parto que ocorre antes dessa semana gestacional é tratado como um procedimento de urgência); c) demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias): 180 dias.

Rede prestadora de serviços de saúde: Conjunto de estabelecimentos de saúde, incluindo equipamentos e recursos humanos, próprios ou contratados, indicados pela operadora de plano privado de assistência à saúde para oferecer cuidado aos beneficiários em todos os níveis de atenção à saúde, considerando ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação.

Reembolso de despesa assistencial: Ressarcimento das despesas assistenciais efetuadas pelo beneficiário junto ao prestador de serviço, de acordo com o estabelecido no contrato do plano privado de assistência à saúde. O reembolso pode ocorrer também nos casos de inexistência e/ou indisponibilidade de rede prestadora.

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: Cobertura mínima obrigatória de procedimentos e eventos em saúde que deve ser garantida por operadora de plano privado de assistência à saúde de acordo com a segmentação do plano de saúde contratado.

Variação do Custo Médico Hospitalar (VCMH): Índice que expressa as alterações anuais do custo das operadoras de planos de saúde com procedimentos médicos, como consultas, exames e internações. Ver também: Inflação médica

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